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心血管内科专业新进展及展望
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{摘要}口的对“十一五”期间国内外心血管内科领域的进展进行深入分析,为明确军队心血管内科专业今后的发展方向提供依据。方法检索近5年来国内外心血管内科专业文献,分析军队心血管内科专业在新药物新技术应用、临床诊断及治疗方法等方而取得的新进展。结果“十一五”期间军队心血管内科专业在基础川白床及应用研究方而均取得了快速发展,尤其在冠心病、心律失常、外周血管疾病介入诊断治疗以及高血压治疗等方而取得了令人瞩口的成绩。结论军队心血管内科专业口前总体发展水平居国内前列。“十二五”期间,应以心脏与血管系统军事医学救治以及冠心病、外周血管疾病、心律失常等军队指战员常见疾病的基础及临床研究为重点,形成平战结合、基础与临床研究并重、具有军队医院特色的优势心血管内科专业学科。

  心血管内科专业新进展及展望

{摘要}口的对“十一五”期间国内外心血管内科领域的进展进行深入分析,为明确军队心血管内科专业今后的发展方向提供依据。方法检索近5年来国内外心血管内科专业文献,分析军队心血管内科专业在新药物新技术应用、临床诊断及治疗方法等方而取得的新进展。结果“十一五”期间军队心血管内科专业在基础川白床及应用研究方而均取得了快速发展,尤其在冠心病、心律失常、外周血管疾病介入诊断治疗以及高血压治疗等方而取得了令人瞩口的成绩。结论军队心血管内科专业口前总体发展水平居国内前列。“十二五”期间,应以心脏与血管系统军事医学救治以及冠心病、外周血管疾病、心律失常等军队指战员常见疾病的基础及临床研究为重点,形成平战结合、基础与临床研究并重、具有军队医院特色的优势心血管内科专业学科。

 “十一五”期间,国内外心血管疾病诊疗技术发生了重大变革,从临床问题的提出,到新技术的出现、循证证据的积累,再到原有技术方案和指南的修订,几乎贯穿了心血管内科诊疗技术发展的全过程。军队各心血管病中心在科研创新和新技术应用方面均取得了较大成就,本文对其中的重要成果作简要总结,并对军队心血管内科专业在“十二五”期间的发展建设构想综述如下。

冠心病治疗新进展

冠心病的一级和二级预防随着对冠心病病理生理机制研究的不断深入,近年来人们前移冠心病预防关口,加强了冠心病的一级和二级预防。在新修订的指南中,更加强调健康生活方式(戒烟、适量运动等)的重要性,并针对基础疾病制定了更加严格的控制指标,如血压水平、糖化血红蛋白和低密度脂蛋白浓度等!]。他汀类药物由于具有抗炎、稳定斑块、抑制血管内膜增生等调脂以外的作用而被广泛应用于各种类型的冠心病,并在临床研究中得到大量循证医学证据的支持。此外,早发冠心病易感基因和特征性炎症因子的研究成果使冠心病易感人群的大规模筛选具有了可能性,也有利于冠心病预防的关口前移,这是近年国内外研究的热点之一。

冠心病治疗策略的探讨随着大量新技术设备的不断涌现,经皮冠状动脉介入(cPCi)的临床应用进一步拓展到过去认为是冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting, CABG)经典适应证的复杂病变,如无保护左冠状动脉主干(左主干)病变、慢性完全闭塞病变、多支病变等。与此同时,冠心病药物治疗也有了长足进步,在进一步强调抗栓、稳定斑块、改善心肌重构及基础疾病治疗之后,冠心病患者的长期预后和生存质量亦有了很大改观。

因此,针对一些特殊患者群体,探讨如何选择适当的治疗策略是近年研究的热点,许多具有深远影响力的大样本、多中心随机对照临床研究由此应运而生。如:OAT研究针对ST段抬高心肌梗死((STEMI)后病情稳定的患者,比较优化药物治疗与PCI开通梗死相关动脉的长期疗效;COURAGE研究则关注稳定冠心病患者采用PCI和优化药物治疗何者更优;ARTSARTS-2研究比较了棵金属支架(BMS>、药物洗脱支架(DES>CABG治疗多支病变的疗效;SI'N TAX研究则进一步深入分析了DESCABG治疗多支病变、左主干病变及合并糖尿病患者的长期疗效Z-5i。军队医院的PCI技术近年也取得了长足进步,与国外相比,虽然设计严谨的大样本临床研究数量还较少,但在PCI适应证及技术进步的临床探索方面亦做了大量工作。以沈阳军区总医院为例,在左主干和慢性完全闭塞病变的介入治疗成功率分别为99 9喻口9I 6 0 o)方面,无论治疗例数、成功率还是长期预后均达到国外一流中心的水平。

   上述研究大大丰富了各种冠心病治疗策略的循证证据,并有助于了解不同治疗策略的主要获益与风险。此外,基于这些研究的亚组分析和多因素分析结果揭示了大量与预后密切相关的危险因素,为临床医生有效规避风险、合理进行个体化治疗决策提供了理论依据。上述临床证据的积累,一方面促成国内外行业协会制定并颁布了《冠状动脉血运重建适用标准》,进一步对PCICABG的适应证进行了规范!],另一方面也促进了各种治疗策略的融合,以达到优势互补的目的,如PCI与优化药物治疗相结合,PCICABG一站式血运重建等,均有助于进一步丰富冠心病的治疗手段并取得了更好的长期预后和效价比。L 3  DES的长期疗效和安全性对DES的迟发支架内血栓、非心性死亡和晚期追赶现象(晚期再狭窄)的质疑,随着BASKET-LATE及一些荟萃分析研究结果的公布于2006年达到了顶峰!n,并使DES的临床应用比例应声回落。大量有关DES长期疗效的安全性的临床及基础研究亦因此成为冠心病诊疗领域的热点。

首先,全球范围内不断公布的随机临床研究荟萃分析或注册病例数据分析结果已明确了DES迟发支架血栓的发生率及其危险因素。目前的研究结果表明,DES术后支架血栓发生率为0 500 -'2 000,提示在适应证范围内使用DES,其支架内血栓发生率并无显著增高,而过早停用双联抗血小板药物、非适应证使用DES等因素可能是导致迟发支架内血栓的重要原因!s1。有鉴于此,美国心脏学会/美国心脏协会(ACC/ AHA)等五大协会颁布了关于DES术后避免过早停用双联抗血小板治疗的共识,将DES术后双联抗血小板治疗延长至术后1年已成为目前临床应用的标准!]。其次,大量研究关注于对DES的支架平台、涂层及药物进行改进,以克服第一代DES的局限性,从根源上改善了DES的长期疗效和安全性,其中研究较多的包括可降解DES、无涂层DES、可降解涂层DES、促进血管内皮生长的DES等,但迄今为止还缺乏充分的临床证据来证实这些新型DES的长期疗效和安全性优于第一代DES。在国内,有关新型DES的研发和临床研究亦十分活跃,多种国产可降解涂层DES及无涂层DES均已上市。由军队大的心脏中心如沈阳军区总医院、西京医院等牵头的关于新型DES的多项多中心临床研究亦取得了很好的成果,为我国PCl技术赶超国外先进水平、实现从跟跑到领跑的跨越式发展提供了契机。

近年研究显示,中国高血压病患者对钙拮抗剂的治疗反应较好,不良反应少,且费用相对较低。由我国大型心脏中心所完成的大规模降血压临床试验,如即st-China研究均以二氢毗咤类钙拮抗剂为基础用药,探讨以钙拮抗剂为基础的联合降压治疗效果。北欧心血管干预研究(ASCOT)最近公布的分析结果也显示,氨氯地平与阿托伐他汀联合应用对预后的影响不但作用相加,而且具有有益的协同作用!2y。按照综合治疗的原则,有必要针对我国高血压伴心血管危险因素且血脂水平正常及偏高的患者,采用小剂量他汀类药物进行干预研究,并同时观察该类药物与降压药物间的协同作用。由军内多家心脏中心参与的国家“十一五”科技支撑计划课题《高血压综合防治研究》CHIFF)探讨了以钙拮抗剂为基础的两种联合治疗方案对高血压病患者心血管事件的影响,提出了适合中国特点的高血压综合治疗方案。

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